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Um Leben und Tod

Alena Buyx’ Sachbuch „Leben & Sterben“ erhellt Themen, die alle angehen

Von Rolf Löchel

Zweifellos zählen die vor oder zu Beginn des menschlichen Lebens etwa mit künstlicher Befruchtung oder Präimplantationsdiagnostik einhergehenden „Herausforderungen“ ebenso wie die an dessen Ende stehenden Fragen der Sterbehilfe und Suizidassistenz zu den wichtigsten ethischen Problemfeldern überhaupt. Allerdings gibt es auch andere ethische Fragestellungen, die ebenso bedeutend sind. Auf medizinischem Gebiet etwa die der Triage, der sogenannten „Leihmutterschaft“ „Eizellspende“, die alles andere als eine Spende ist, oder gentechnische Eingriffe (zu letzteren etwa Anja Karneins „Theorie des ungeborenen Lebens“). Auf nichtmedizinischer Ebene sind es etwa Fragen der Generationengerechtigkeit oder der Rechte künftiger Generationen. Daher kündigt der Untertitel des vorliegenden Buches etwas zu viel an, wenn er verspricht, der Band handele davon, „die großen Fragen ethisch [zu] entscheiden“. Sicher, Alena Buyx’ sehr persönlich gehaltenes Sachbuch behandelt große ethische Fragen, die sich zu Beginn und am Ende eines Menschenlebens stellen. Das sind aber eben nicht alle, wie der bestimmte Artikel im Untertitel suggeriert.

Diejenigen, die sie erörtert – es sind ausschließlich medizinethische –, untersucht die ehemalige Vorsitzende des Deutschen Ethikrats auf eine ebenso erhellende wie hilfreiche Weise. Dies umso mehr, als die Autorin sie routiniert und soweit irgend möglich allgemeinverständlich, jedenfalls aber sehr gut lesbar vorträgt. Oft zieht sie medizinische Fälle als Beispiele heran, an denen sie Fragen und Probleme exemplifiziert. Ins Auge sticht dabei, dass fast alle dieser Fälle – um es einmal ganz platt zu sagen – gut ausgehen.

Die Autorin leitet ihre Fragestellungen und gegebenenfalls ihre Vorschläge, diese zu beantworten, nicht aus philosophiehistorischen Positionen wie etwa Kants deontologischer Ethik, Schopenhauers Mitleidsethik oder – aktueller – Peter Singers gemeinhin angefeindeter Variante des Utilitarismus ab. Vielmehr steht sie der Prinzipienethik nach Tom Beauchamp und James Childress nahe, „die Aspekte verschiedener philosophischer Ansätze zusammenführt“ und mit ihren vier „wesentliche[n] Prinzipien“ ein „wissenschaftlich-analytisches Handwerkzeug für die Untersuchung und Lösung von medizinethischen Fragestellungen und Konflikten“ zur Verfügung stellt. Es sind dies „das Prinzip des Respekts vor der Selbstbestimmung von Patienten“, das „Prinzip des Nichtschadens“, das „Prinzip der Fürsorge / des Wohltuens“ und das „Prinzip der Gerechtigkeit“. Darauf, dass die genannten Prinzipien auch in Widerstreit zueinander geraten können, geht Buyx bedauerlicherweise nicht in der gebührenden Ausführlichkeit ein.

Buyx hat den vorliegenden Band in vier Hauptkapitel untergliedert. Im ersten behandelt sie den Lebensbeginn eines Menschen, im zweiten dessen Ende. Die letzten beiden gelten dem „Arzt-Patient-Verhältnis“ und sodann dem „verantwortungsvoll[en] Umgang mit neuen Technologien“.

Zu Beginn behandelt Buyx den moralischen Status ungeborenen menschlichen Lebens, der vom jeweiligen Entwicklungsstadium abhängig ist. So zumindest die allermeisten der gängigen Auffassungen. Allerdings unterscheiden sie sich sehr darin, welchem Entwicklungsstadium eines Embryos oder Fötus’ welcher moralischer Status zugebilligt wird und in welchem Verhältnis dessen Rechte zu dem der schwangeren Frau stehen, die eben nicht immer eine werdende Mutter ist. Buyx stellt die drei zentralen Positionen zum ethischen Status vorgeburtlichen menschlichen Lebens vor, deren erste „Embryonen von Beginn an vollen moralischen Status zu[spricht]“. Die zweite verneint ihn für „Embryonen in einem frühen Stadium“. Die dritte besagt, dass der moralische Status eines Embryos „mit seiner Entwicklung zunimmt“, da „sich der Embryo nicht von Beginn an als Mensch entwickelt, sondern […] zum Menschen“.

„Die Kernfrage“ ist Buyx zufolge also „Wann ist ein Mensch ein Mensch?“. Denn, so lautet ihre – nicht ethische, sondern rechtliche – Begründung, „menschliches Leben genießt verfassungsrechtlich andere Schutzrechte“. An anderer Stelle wird die Autorin präziser und unterscheidet zwischen menschlichem Leben und dem Leben eines Menschen, wenn sie erklärt, dass der verfassungsrechtliche Schutz ohne diese Unterscheidung etwa auch für eine Hautzelle gelten würde. Gegen die von ihr genannte Kernfrage wäre allerdings einzuwenden, dass es – sowohl in ethischer wie auch in verfassungsrechtlicher Hinsicht – zielführender wäre zu fragen, was eine Entität als Menschen qualifiziert, statt zu fragen, ab wann ein werdendes Wesen ein Mensch ist?

Buyx diskutiert die ethische Legitimation lebenserhaltende Maßnahmen zu Beginn des Lebens eines vermutlich künftig schwerstbehinderten Menschen einzustellen anhand eines sogenannten Frühchens, das bei der Geburt gerade einmal 250 Gramm wog, und nach bereits aufgetretenen Komplikationen künftig womöglich schwerstbehindert sein wird. Bei der Beantwortung der Frage, ob die Schwangerschaft auf den expliziten Wunsch der Eltern hin abgebrochen werden soll, tun sich zumindest einige der Angehörigen des behandelnden ÄrztInnenteams leicht. Sie lehnen ihn vehement ab. So meint ein Assistenzarzt ebenso anmaßend wie herablassend, er „glaube, die [möglichen Eltern] wollen einfach kein behindertes Kind riskieren“, und eine Ärztin ist entschlossen, ihnen „eher […] das Sorgerecht entziehen [zu lassen]“ als die lebenserhaltenden Maßnahmen einzustellen. Dabei mag auch eine Rolle spielen, dass sie im Unterschied zu den Eltern nicht ein Leben lang mit den womöglich gravierenden Folgen der Entscheidung konfrontiert sein werden. Die alles entscheidende Frage ist Buyx zufolge, ob das Kind künftig ein Leben führen wird das ihm lebenswert ist. Dass dies grundsätzlich nicht gewusst werden kann, räumt auch Buyx ein und definiert eine „gute Entscheidung“ als „wohlbegründete, informierte Entscheidung, die gegebenenfalls auch in Unkenntnis der Zukunft getroffen wird“. Aufgrund dieser zwangsläufigen Ungewissheit stellt sich allerdings die Frage, ob nicht (auch) andere Kriterien herangezogen sollten. Buyx zieht das allerdings nicht in Erwägung, sondern erklärt, „aus der Sicht von Tim [des Neugeborenen, RL] wäre auch ein Leben mit einer schweren körperlichen oder geistigen Behinderung lebenswert, denn es wäre sein Leben – das einzige das er hat“. Zum allgemeinen Prinzip erhoben würde diese Begründung bedeuten, dass einem und einer Jeden jedes Leben lebenswert ist, wie auch immer es sein mag.

Sind vom Problemfeld des ersten Hauptabschnittes nur einige Menschen unmittelbar betroffen, so gehen die aufgeworfenen Fragen des zweiten früher oder später alle Menschen ganz persönlich an. Insofern sind sie und mehr noch Buyx’ Hinweise zu ihrer Beantwortung auch für alle, die das Buch in Händen halten, höchst relevant. Denn es geht um die Art und Weise zu sterben und darum, welche vorausschauenden Maßnahmen getroffen werden sollten, um das eigene Sterben im eigenen Sinne zu gestalten – jedenfalls sofern und soweit das grundsätzlich und im jeweiligen Einzelfall möglich ist. Buyx‘ Absicht ist es, die Lesenden zu „befähigen“, „zu Entscheidungen am Lebensende eine möglichst informierte, wohl durchdachte [sic! gemeint ist offenbar wohldurchdachte] Haltung zu entwickeln“. Daher erläutert sie nicht nur, was Begriffe wie passive und indirekte Sterbehilfe bedeuten und warum sie wörtlich genommen irreführend sind, sondern legt auch dar, dass und warum es „nicht reicht, wenn Patienten und Patientinnen einmal eine Patientenverfügung ausfüllen und fertig“. Vielmehr ist eine fortwährende und „vorausschauende Versorgungsplanung“ notwendig. Das heißt, es „braucht […] immer wieder neues Draufschauen und Überlegen, Anpassen an veränderte Lebenssituationen, Bekräftigen, Gespräche – kurz es braucht einen kontinuierlichen Prozess“.

Gerade im ärztlich begleiteten Sterbeprozess ist die Selbstbestimmung der PatientInnen von herausragender Bedeutung. Wenn „dem klaren Willen eines Patienten oder einer Patientin zuwider[ge]handel[t]“ wird, „kommt“ das „einem Schaden gleich und verletzt das Prinzip der Schadensvermeidung“. Allerdings erklärt sie an anderer Stelle das Selbstbestimmungsprinzip ebenso relativierend wie der Rechtslage entsprechend, die „Entscheidungen“ der PatientInnen müssen, „wenn sie wohlüberlegt sind, respektiert werden“. Auch darf ein Suizidwunsch „nicht auf Missverständnissen beruhen oder aus Sorge vor vermeidbaren Problemen erwachsen […], vor allem aber nicht aus kurzfristiger und / oder gut behandelbarer, affektiver oder depressiver Verzweiflung“. Vielmehr muss er „eine innere Festigkeit und eine Stabilität haben“, um „als selbstbestimmt verstanden werden können“. Doch was bleibt vom Konzept der Selbstbestimmung der PatientInnen überhaupt noch übrig, wenn andere entscheiden, ob deren Entscheidungen wohlüberlegt sind? Und wird nicht das gesamte Konzept der Selbstbestimmung ad absurdum geführt, wenn wiederum andere entscheiden, ob die Entscheidung des oder der Betroffenen selbstbestimmt ist? Tatsächlich wird der Vorrang der Selbstbestimmung später sogar noch weiter relativiert, wenn nicht gar zurückgenommen, wenn Buyx erklärt, es gelte „die Prinzipien der Schadensvermeidung, Fürsorge und Selbstbestimmung in der Balance zu halten“. Es gilt nun nur noch, „dass die Selbstbestimmung von jenen, die freiveranwortlich ihrem Leben ein Ende setzen möchten, ausreichend respektiert“ werden muss. Einmal mehr sind es andere und nicht die Betroffenen selbst, die entscheiden, welcher Respekt ihren Entscheidungen gegenüber ausreicht. Auch muss deren Recht auf Selbstbestimmung eben nur noch respektiert werden. Es ist ihm also nicht unbedingt nachzukommen. Im Gegenteil. Der deutsche Ethikrat empfiehlt ausdrücklich „nicht, dass man auf jeden Wunsch nach Suizid mit einem Angebot der Suizidhilfe reagieren sollte. Prävention kommt immer an erster Stelle.“ Das Primat der Selbstbestimmung wird also durch das der Prävention ersetzt. Warum diese an erster Stelle kommt, wird in dem Buch nicht begründet. Auch nicht, warum „Selbsttötung, und sei sie noch so selbstbestimmt“, keine „‚normale’ Todesart“ sein sollte.

Buyx geht jedoch nicht nur auf das Selbstbestimmungsrecht der PatientInnen ein, sondern auf die „Selbstbestimmung aller Beteiligten“, also auch auf die der ÄrztInnen. Selbstverständlich kann niemand dazu gezwungen werden, eine Behandlung oder einen Eingriff gegen die eignen ethischen Prinzipien vorzunehmen. So darf niemand gezwungen werden, gegen seine oder ihre Überzeugung beispielsweise einen Schwangerschaftsabbruch vorzunehmen oder eine erwünschte Suizidhilfe zu gewähren. Anders mag es im Falle einer Notlage aussehen, in der die Gesundheit oder gar das Leben gefährdet ist. Dann kann bei einer verweigerten Behandlung das Verbot der unterlassenen Hilfeleistung greifen.

Im letzten Abschnitt geht Buyx auf die „nicht auflösbare Spannung zwischen der Perspektive von professionellen Behandlern […] und dem subjektiven Erleben von individuellen Patientinnen und Patienten“ ein und betont „dass ein gutes Arzt-Patienten-Verhältnis das A und O der gelungenen medizinischen Versorgung darstellt“. Daher zählt sie die „Elemente“ auf, die „aus ethischer Perspektive innerhalb des Arzt-Patienten-Verhältnis neben den medizinischen Aspekten wichtig sind, um eine möglichst gute Behandlung zu gewährleisten“. Es sind in erster Linie kommunikative therapeutische Möglichkeiten und Risiken, die also die Aufklärung über den gesundheitlichen Zustand betreffen. Nur diese Informationen können eine „informierte Einwilligung des Patienten“ in die Behandlung ermöglichen. Im Prozess der gemeinsamen Therapiefindung ist „die Darstellung der Nutzenpotentiale und des Risikoprofils einer möglichen Behandlung […] vor allem Sache der Ärztinnen und Ärzte“. Hingegen „[steht] die Bewertung von gewünschtem Behandlungsziel, Nutzen und Risiken und letztlich die Auswahl […] primär dem Patienten und der Patientin zu“. Hier stellt sich die Frage, was primär genau heißt. Jedenfalls nicht ausschließlich. Das ist insofern nachvollziehbar, als – wie oben bereits gesagt – keinem Arzt und keiner Ärztin zugemutet werden sollte, eine Behandlung durchzuführen, die er oder sie ethisch nicht für vertretbar hält, mögen sie auch ausdrücklich gewünscht sein. Vor allem aber darf von ärztlicher Seite keine Behandlung durchgeführt werden, die der Patient ablehnt. „Am Ende“, so fasst Buyx zusammen „entscheidet formal der Patient [über die Behandlung], aber der Weg dorthin ist ein gemeinsamer“. Einmal mehr bleiben Fragen offen: Wieso nur formal? Und was bedeutet diese Einschränkung genau?

Zuletzt klärt Buyx über den möglichen Nutzen des Einsatzes von künstlicher Intelligenz im diagnostischen und der Robotik in therapeutischen Verfahren auf.

Vermögen auch nicht alle Ausführungen restlos zu überzeugen und einige Fragen offen bleiben, so ist doch allen, die einmal sterben wollen oder müssen (und das sind, sieht man einmal von Leuten wie Ray Kurzweil oder Jeff Bezos ab, bekanntlich so ziemlich alle), die frühzeitige Lektüre des Buches und insbesondere des einschlägigen Hauptabschnittes dringend zu empfehlen. Ebenso auch allen, die nicht ausschließen können, einmal ernsthafter zu erkranken oder sonst auf irgendeine Weise mit ÄrztInnen und dem Gesundheitswesen in Berührung zu kommen.

Alena Buyx: Leben & Sterben. die großen Fragen ethisch entscheiden. S. Fischer Verlag, Frankfurt a. M. 2025. 302 Seiten , 24,00 EUR. ISBN-13: 9783103975239 Weitere Rezensionen und Informationen zum Buch